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Procesador de Reclamos

Role Responsibility

  1. Recibe la asignación de reclamos a trabajar en el día a través de A+ o en su defecto, la vía que defina el Supervisor de Reclamos.
  2. Verifica la fecha de recibo de la reclamación, la cual define el tiempo de procesamiento objetivo.
  3. Otorga prioridad a los reclamos cuyo TAT sea mayor, los procesa de acuerdo a orden FIFO.
  4. Se asegura de que haya una pre-autorización y/o pre-notificación de servicio en archivo, El asegurado es responsable de una penalidad si no existe una pre-autorización, a menos que hayan sido aprobados otros acuerdos por el Director o los directores del área correspondiente.
  5. Revisa el formulario de reclamaciones y documentos de la póliza para asegurarse de que las notas, cartas y las facturas/recibos del proveedor corresponden a la reclamación y pertenecen al asegurado correcto. Verifica el tipo de servicio provisto contra los códigos de procedimiento y diagnóstico.
  6. Revisa la póliza para ver las notas de exclusión, limitaciones, comentarios u otros debido a condiciones específicas.
  7. Revisa las reclamaciones en conexión con pólizas nuevas (menos de un año) con escrutinio, para asegurarse de que no estén relacionadas a condiciones pre existentes.
  8. Determina si las reclamaciones sometidas están sujetas a la coordinación de beneficios de otras coberturas de seguro, de ser así, solicita al Especialista de Reclamos que procese la reclamación de acuerdo a las políticas de coordinación de beneficios.
  9. Requiere información adicional, tal como registros médicos, o consulta con el personal médico si es necesario, para procesar la reclamación adecuadamente.
  10. Se asegura de que el monto facturado por el proveedor, si no está en la red, está dentro de los parámetros de UCR (Usual, razonable y acostumbrado) para ambos procedimientos y cobros cargos del médico correspondientes a ese país o región.
  11. Verifica el tipo de moneda utilizada en la facturación, revisa la tasa de conversión de la moneda y el monto total del recibo o factura para asegurar que el monto total fue incluido, y no un valor descontado. Aplica los descuentos y/o deducibles/co-seguro, si es aplicable, antes del procesamiento.
  12. Revisa las reclamaciones, éstas, dependiendo del procedimiento pueden requerir pago del Asistente del Cirujano y el Anestesiólogo por un 20-30% de los honorarios del cirujano.
  13. Verifica que las facturas de la farmacia son específicamente por medicamentos indicados para la condición de la reclamación en particular y de acuerdo a las condiciones de la póliza.
  14. Investiga cualquier factura/recibo sometido sin el nombre del proveedor.
  15. Se asegura que las facturas/recibos sometidos al United Health Care no estén duplicados y procesados por Bupa.
  16. Procesa los pagos a terceros si el paciente fallece y el beneficiario aparece designado en la póliza.
  17. Aprueba y procesa el pago y envía cartas de Explicación de Beneficios (EOB) para cualquier reclamación declinada o artículos que requieran clarificación.
  18. Obtiene aprobación de decisión administrativa, para todas las reclamaciones aprobadas para pago por parte del Equipo de Servicio Médico fuera del alcance de los beneficios de la póliza y sus limitaciones.
  19. Realiza otras tareas según le sean asignadas.

The Ideal Candidate

  • Estudiante activo o profesional graduado.
  • Ingles basico.
  • Experiencia previa en el procesamiento de reclamaciones médicas internacionales, mínimo 2 años.
  • Dominio básico de códigos CPT.
  • Office intermedio (Excel, Word).

Package Description

Revisa, evalúa y procesa las reclamaciones domésticas e Internacionales para fines de pago de acuerdo a los términos y condiciones de la póliza, dentro de los plazos de tiempo establecidos y objetivos de la compañía.  Se asegura que los montos correctos sean pagados, rechazados y/o acumulados para cada reclamación.

About the Company

We are a health insurer and provider. With no shareholders, our customers are our focus. We reinvest profits into providing more and better healthcare for the benefit of current and future customers.

Bupa’s purpose is longer, healthier, happier lives and making a better world.

Here you’ll be welcomed. We champion diversity and we understand the importance of our people representing the communities and customers we serve. You’ll find an inclusive environment where you can be yourself and where everyone is driven by the same purpose – helping people live longer, healthier, happier lives and making a better world.

Bupa Global

Bupa Global is the international health insurance division of Bupa. We provide customers who want premium international coverage with products and services to access the healthcare they need anytime, anywhere in the world, whether at home or when studying, living, travelling or working abroad.

Bupa Global has offices around the world including London and Brighton (UK), Miami (USA), Copenhagen (Denmark), Dubai (UAE, in partnership with OIC), and Hong Kong (China) as well as regional offices in mainland China, Singapore, Egypt, Mexico, the Dominican Republic, Bolivia, Brazil, Panama, Guatemala and Ecuador.

Application process:

Timescales for reviewing applications will differ between regions, but you will always receive a response to your application. The recruitment process itself will vary per role and region, but you will be updated along the way via  phone and email (so please look out for these!). To view what stage of the process your application is currently at, you can also log in and view your dashboard.

If you are invited to an interview, a member of the resourcing team will be able to advise you on what to expect. This will vary in region, but will likely include an initial phone or digital interview, followed by one or more of the following depending on the role: Core capability interview; Technical/function specific interview; Online profiling assessment; Presentation, written task, role play; Assessment centre.

If your application is successful and you’re invited to join the team, the resourcing team will guide you through your on boarding journey.

Should you require any reasonable adjustments to be made or facilities provided to enable you to attend an interview, please do not hesitate to contact us prior to the interview at bupaglobalcareers@bupa.com, so we can make adjustments accordingly.

Bupa

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