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Especialista de Reclamos-Travel

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Job Introduction

Ofrecer un servicio de alto de nivel a nuestros clientes globales (Agentes, Proveedores y Asegurados); con un enfoque proactivo que garantice una experiencia de servicio excepcional. Revisa, evalúa y procesa las reclamaciones médicas y no médicas para fines de pago de acuerdo con los términos y condiciones de la póliza, dentro de los plazos de tiempo establecidos y objetivos de la compañía.  Se asegura que los montos correctos sean pagados, rechazados y/o acumulados para cada reclamación.

Tiene altas capacidades analíticas y habilidades para contactar a clientes globales para comunicar necesidades y decisiones tomadas relacionadas a reclamos médicos y no médicos.

Role Responsibility

  • Recibe la asignación de reclamos médicos y no médicos a trabajar en el día a través de A+ o en su defecto, la vía que sea definida por su Supervisor
  • Codifica los reclamos siguiendo los parámetros / códigos seguidos por parte de la compañía.
  • Verifica la fecha de recibo de la reclamación, la cual define el tiempo de procesamiento objetivo.
  • Otorga prioridad a los reclamos cuyo TAT sea mayor.
  • Revisa el formulario de reclamaciones y documentos de la póliza para asegurarse de que las notas, cartas y las facturas/recibos corresponden a la reclamación y pertenecen al asegurado correcto. Verifica el tipo de servicio provisto contra los códigos de procedimiento y diagnóstico.
  • Revisa la póliza para ver las notas de exclusión, limitaciones, comentarios u otros debido a condiciones específicas.
  • Revisa las reclamaciones en conexión con las condiciones de la póliza nuevas, para asegurarse de que no estén relacionadas a condiciones preexistentes no cubiertas.
  • Identificar si las reclamaciones sometidas puedan estar a la coordinación de beneficios de otras coberturas de seguro, de ser así, remitir el caso al Subrogación Specialist
  • Solicita información adicional, tal como registros médicos, o consulta con el personal médico si es necesario, para procesar la reclamación adecuadamente.
  • Se asegura de que el monto facturado por el Asegurado y/o Proveedor, si no está en la red, está dentro de los parámetros de UCR (Usual, razonable y acostumbrado) para ambos procedimientos y cobros cargos del médico correspondientes a ese país o región.
  • Verifica el tipo de moneda utilizada en la facturación, revisa la tasa de conversión de la moneda y el monto total del recibo o factura para asegurar que el monto total fue incluido, y no un valor descontado. Aplica los descuentos y/o coaseguros, si es aplicable, antes del procesamiento.
  • Verifica que las facturas de la farmacia son específicamente por medicamentos indicados para la condición de la reclamación en particular y de acuerdo con las condiciones de la póliza.
  • Investiga cualquier factura/recibo sometido que no cuente con la adecuada identificación del Asegurado y/o Provedor o documentación requerida para dicha reclamación, con particular atención en los reclamos no médicos.
  • Verifica la existencia de otros seguros o terceras partes que pudiesen estar involucrados en la reclamación; y puedan ser sujetos al proceso de subrogación o coordinación de beneficios.
  • Se asegura de que, en el caso de coordinación de beneficios, solamente se paguen / procesen aquellos montos aplicables a los términos y condiciones de la póliza.
  • Verifica que la reclamación no presente signos de fraude potencial; y en el caso de tenerlos sigue el procedimiento de fraude tal y como está establecido por parte de la compañía.
  • Aprueba y procesa el pago y envía cartas de Explicación de Beneficios (EOB) para cualquier reclamación declinada o artículos que requieran clarificación.
  • Obtiene aprobación de decisión administrativa, para todas las reclamaciones aprobadas para pago por parte del Equipo de Servicio Médico fuera del alcance de los beneficios de la póliza y sus limitaciones.
  • Puede aprobar reclamos hasta un monto total de 15,000 USD sin la aprobación del supervisor o Manager del área.
  • Prepara la documentación requerida para seguir los pasos de aprobación de reclamaciones de alto monto.
  • Provee servicio a clientes internos y externos acerca de decisiones tomadas en el procesamiento de reclamos.
  • Realiza otras tareas según le sean asignadas.

The Ideal Candidate

 

  • Estudiante activo o profesional graduado.   
  • Inglés Avanzado
  • Experiencia previa en el procesamiento de reclamaciones médicas internacionales, mínimo 2 años     
  • Dominio de códigos CPT.
  • Office intermedio (Excel, Word).    
  • Capacidad de pensamiento crítico y analítico.
  • Con actitud de servicio demostrable.            Habilidad de trabajo en equipo.

Package Description

** Please assure to include and upload an updated copy of your Resume to your application/profile **

** Porfavor, Asegúrese de incluir y cargar una copia actualizada de su currículum en su solicitud/perfil. **

Bupa

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