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Coordinador Médico (Travel)

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Job Introduction

Evalúa las solicitudes de preautorizaciones y los reclamos de siniestros, tomando decisiones sobre el pago y/o la negación de servicios médicos dentro del límite preestablecido. Coordina la atención al paciente, incluyendo la verificación de los beneficios, la autorización previa para los procedimientos dirigidos a la atención del cliente dentro de la red de proveedores y/o negocia las tarifas de la atención fuera de la red.

Role Responsibility

  • A cargo de las solicitudes de reclamación, notificación, autorización previa y preguntas de elegibilidad vía telefónica y/o via Web provenientes del asegurado, Agencias, Proveedores, Médicos o terceros autorizados para la región asignada; Maneja dentro de un plazo determinado y con objetivos de servicio previamente establecidos.
  • Evalúa las reclamaciones según las provisiones generales de cada póliza para determinar la cobertura y/o las exclusiones, interpretación de la información del médico y decide la compensación; puede solicitar información médica adicional que ayude en la toma de decisiones.
  • Define la necesidad de escalar casos complejos que, de acuerdo con el proceso de segmentación en vigencia, requieren un mayor nivel para su aprobación y la evaluación por parte del Manager, quien decide la preparación de la carta de aprobación/negación.
  • Envía cartas de autorización o denegación y explicaciones de beneficios según el resultado de la evaluación de la reclamación. Mantener la comunicación con los clientes, agentes y / o proveedores relacionados con el resultado de los casos, ya sea aprobado o rechazado.
  • Encargado de la explicación verbal y escrita detallada de todos los casos de denegación directamente a los clientes con respecto al componente médico que respaldará la decisión.
  • Coordina la elegibilidad de los beneficios, las exclusiones, la referencia del médico o del centro y la necesidad de admisión para recibir atención. Evalúa la condición del paciente y verifica que se cumplen los criterios requeridos para la aprobación del servicio médico.
  • Responsable de la evaluación de solicitudes de Evacuación de Emergencia, Hospitalización, Repatriación obtenido la autorización del Supervisor/Manager para coordinación de la transferencia si es necesario.
  • Prioriza la evaluación de reclamos médicos y realiza el triage de las solicitudes de evacuación de emergencia, así como su redireccionamiento al departamento de MST en casos de ser necesario.
  • Actúa como el principal liaison con MST así como asesora a MST en el manejo de casos fuera del horario regular de oficina si fuera necesario.
  • Identificar, reportar y evitar cualquier expresión de fraude detectada en el ejercicio de sus obligaciones.
  • Realiza llamadas de seguimiento en casos de hospitalizaciones para determinar si se necesita alguna atención futura.
  • Participa en la evaluación y definición de la estadía hospitalaria y nivel apropiado para la atención médica.
  • Cualquier tarea adicional que le sea asignado por el supervisor del área.

 

The Ideal Candidate

  • Médico General Bilingüe
  • Experiencia en manejo de expedientes clínicos.
  • Office intermedio (Excel, Power Point).
  • Conocimientos en Seguro de Travel. 
  •  Experiencia en servicios de atención al cliente y coordinación médica.

Package Description

** Please assure to include and upload an updated copy of your Resume to your application/profile **

** Porfavor, Asegúrese de incluir y cargar una copia actualizada de su currículum en su solicitud/perfil. **

Bupa

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