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Auditor Medico

Job Introduction

El Auditor Medico es responsable por la revision concurrente (en tiempo real) desde el punto de vista clinico, administrativo y financiero, de las admisiones hospitalarias en America Latina y la revision retrospectiva de las cuentas medicas recibidas por Bupa con el objetivo de identificar opportunidades de controlar el gasto medico y generar ahorros para la companhia.

Role Responsibility

  • Auditar las admisiones y/o cuentas medicas con el fin de controlar el gasto medico, aplicando los siguientes criterios (indicado, ordenado, realizado, cobrado):
    • Revisar la indicacion y pertinencia medica del tratamiento de acuerdo con protocolos y practicas profesionales aceptadas segun el diagnosticos y severidad de la enfermedad dentro de un marco de etica y standard de calidad optimos, glosando los procedimientos innecesarios o no indicados medicamente
    • Verificar la correcta documentacion en la historia clinica que certifique la orden por un profesional certificado del tratamiento ordenado y en general los requisitos medico legales en la historia clinica sobre la documentacion de procedimientos diagnosticos y terapeuticos a seguir y facturados por los proveedores medicos
    • Los soportes documentales que avalen los procedimientos realmente realizados (notas quirurgicas, de anestesia, de enfermeria, reportes de examenes, biopsias, notas de interconsulta, etc)
    • La realizacion/suministro en la cantidad adecuada del (los) procedimiento (s), material, suministro, medicamento, dias de estancia hospitalaria o numero de intervenciones realizadas por los medicos tratantes e interconsultantes segun el diagnostico
    • Glosar (desviar, no autorizar para pago), los elementos considerados de uso personal o no cubiertos por la poliza del cliente Bupa (Cirugia cosmetica, experimental, off-label, relacionado con alcohol o adicciones, etc)
  • Identificar el inicio de los sintomas con el fin de identificar posibles condiciones pre-existentes no declaradas por el pacinete y/o intentos de fraude
  • Discutir con los proveedores medicos los hallazgos de la auditoria y coordinar su negociacion hasta final aceptacion por parte del proveedor medico
  • Documentar el forma detallada los criterios o razones de las glosas que se generan como resultado de la auditoria medica descrita anteriormente
  • Trabajar conjuntamente con las otras areas operativas y funcionales (MST, Procesadores de Reclamos, QC, HRM, etc.), para asegurarse de que los montos glosados a los proveedores medicos, son efectivamente removidos de la cuenta/factura final y dichos montos no son cobrados ni a Bupa ni al paciente ya sea por pago directo ni por reembolso
  • Identificar oportunidades de ahorro con respecto al precio cobrado por el proveedor medico (Hospital, medicos o cualquier otro), basado en la experiencia y analisis de casos
  • Diligenciar los respectivos reportes para analisis de tendencias y mejoramiento de los procesos
  • Otras funciones a definir tendientes a controlar el gasto medico de los reclamos
  • Cualquier otra funcion relacionada con el cargo a necesidad del negocio

The Ideal Candidate

  • Medico o Enfermero graduado con dos anhios de experiencia especifica como auditor en instituciones de salud y dos anhios de experiencia en el ejercicio clinico de su profesion
  • Otros profesionales pueden acreditar experiencia especifica en el area de 4 anhos como equivalente al requisito de ser Medico o Enfermero
  • Conocimiento de terminologia de seguros y de la industria de las salud
  • Espanhol requerido, ingles de negocios un plus
  • Experiencia multicultural y exposicion a diferentes paises de latinoamerica preferible

Bupa

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