Asesor Medico

Job Introduction

Evalúa las solicitudes de preautorizaciones y los reclamos de siniestros, tomando decisiones sobre el pago y/o la negación de servicios médicos dentro del límite preestablecido. Coordina la atención al paciente, incluyendo la verificación de los beneficios, la autorización previa para los procedimientos dirigidos a la atención del cliente dentro de la red de proveedores y/o negocia las tarifas de la atención fuera de la red.

Role Responsibility

• A cargo de las solicitudes de reclamación, notificación, autorización previa y preguntas de elegibilidad vía telefónica y/o por correo electrónico provenientes del asegurado, Agencias, Proveedores, Médicos o terceros autorizados para la región asignada; Maneja dentro de un plazo determinado y con objetivos de servicio previamente establecidos.
• Evalúa las reclamaciones según las provisiones generales de cada póliza para determinar la cobertura y/o las exclusiones, interpretación de la información del médico y decide la compensación; puede solicitar información médica adicional que ayude en la toma de decisiones.
• Define la necesidad de escalar casos complejos que, de acuerdo con el proceso de segmentación en vigencia, requieren un mayor nivel para su aprobación y la evaluación por parte del Asesor Médico Senior, quien decide la preparación de la carta de aprobación/negación.
• Envía cartas de autorización o denegación y explicaciones de beneficios según el resultado de la evaluación de la reclamación. Mantener la comunicación con los clientes, agentes y / o proveedores relacionados con el resultado de los casos, ya sea aprobado o rechazado.
• Encargado de la explicación verbal y escrita detallada de todos los casos de denegación directamente a los clientes con respecto al componente médico que respaldará la decisión.
• Coordina la elegibilidad de los beneficios, los copagos, las exclusiones, la referencia del médico o del centro y la necesidad de admisión para recibir atención.
• Evalúa la condición del paciente y verifica que se cumplen los criterios requeridos para la aprobación del servicio de Ambulancia Aérea, obtiene la autorización del Senior para coordinación de la transferencia si es necesario.
• Realiza llamadas de seguimiento después del procedimiento para determinar si se necesita alguna atención futura.

The Ideal Candidate

• Experiencia en servicios de atención al cliente
• Office intermedio (Excel, Power Point).
• Inglés CAMBI-3
• Conocimientos en Seguro de Gastos Médico Mayores
• Experiencia en manejo de expedientes clínicos
• Lic. Enfermería / Médico General

Bupa