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Procesador de Reclamos

Job Introduction

Revisa, evalúa y procesa las reclamaciones domésticas e Internacionales para fines de pago de acuerdo a los términos y condiciones de la póliza y dentro de los plazos de tiempo establecidos y objetivos de la compañía.  Se asegura que los montos correctos sean pagados, rechazados y/o acumulados para cada reclamación.

Role Responsibility

  • Verifica la fecha de recibo de la reclamación, la cual define el tiempo de procesamiento objetivo.
  • Se asegura de que haya una pre-autorización y/o pre-notificación de servicio en archivo, El asegurado es responsable de una penalidad si no existe una pre-autorización, a menos que hayan sido aprobados otros acuerdos por el Director o los directores del área correspondiente.
  • Revisa el formulario de reclamaciones y documentos de la póliza para asegurarse de que las notas, cartas y las facturas/recibos del proveedor corresponden a la reclamación y pertenecen al asegurado correcto. Verifica el tipo de servicio provisto contra los códigos de procedimiento y diagnóstico.
  • Revisa la póliza para ver las notas de exclusión, limitaciones, comentarios u otros debido a condiciones específicas.
  • Revisa las reclamaciones en conexión con pólizas nuevas (menos de un año) con escrutinio, para asegurarse de que no estén relacionadas a condiciones pre existentes. Determina si las reclamaciones sometidas están sujetas a la coordinación de beneficios de otras coberturas de seguro, de ser así, procesa la reclamación de acuerdo a las políticas de  coordinación de beneficios.
  • Requiere información adicional, tal como registros médicos, o consulta con el personal médico si es necesario, para procesar la reclamación adecuadamente.
  • Se asegura de que el monto facturado por el proveedor, si no está en la red, está dentro de los parámetros de UCR (Usual, razonable y acostumbrado) para ambos procedimientos y cobros cargos del médico correspondientes a ese país o región.
  • Verifica el tipo de moneda utilizada en la facturación, revisa la tasa de conversión de la moneda y el monto total del recibo o factura para asegurar que el monto total fue incluido, y no un valor descontado.  Aplica los descuentos y/o deducibles/co-seguro, si es aplicable, antes del procesamiento.

The Ideal Candidate

  • Inglés básico
  • Office intermedio (Excel, Word).

About the Company

Bupa Global is an Equal Opportunity Employer

Bupa is an equal opportunity employer and in compliance with the law prohibits discrimination against applicants and employees based on the following characteristics: veteran status, uniformed service member status, sex, race, color, ancestry, national origin, religion, age, marital status, sexual orientation, pregnancy, childbirth and related conditions, familial status, citizenship, sickle cell trait, AIDS/HIV status (actual or perceived), genetic information, testing or characteristics or any other legally recognized status entitled to protection under federal, state, and local anti-discrimination laws. Bupa’s Equal Employment Opportunity Policy applies to all applicants and employees with respect to all terms and conditions of employment, including recruitment, hiring, training, compensation, transfer, layoff recall, benefits, promotion and separation.

Bupa

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