Our vacancies

Search Jobs  

Claims Processor

Please Note: The application deadline for this job has now passed.

Job Introduction

Revisa, evalúa y procesa las reclamaciones domésticas e Internacionales para fines de pago de acuerdo a los términos y condiciones de la póliza y dentro de los plazos de tiempo establecidos y objetivos de la compañía.  Se asegura que los montos correctos sean pagados, rechazados y/o acumulados para cada reclamación.

Role Responsibility

  • Verifica la fecha de recibo de la reclamación, la cual define el tiempo de procesamiento objetivo.
  • Se asegura de que haya una pre-autorización y/o pre-notificación de servicio en archivo, El asegurado es responsable de una penalidad si no existe una pre-autorización, a menos que hayan sido aprobados otros acuerdos por el Director o los directores del área correspondiente.
  • Revisa el formulario de reclamaciones y documentos de la póliza para asegurarse de que las notas, cartas y las facturas/recibos del proveedor corresponden a la reclamación y pertenecen al asegurado correcto. Verifica el tipo de servicio provisto contra los códigos de procedimiento y diagnóstico.
  • Revisa la póliza para ver las notas de exclusión, limitaciones, comentarios u otros debido a condiciones específicas.
  • Revisa las reclamaciones en conexión con pólizas nuevas (menos de un año) con escrutinio, para asegurarse de que no estén relacionadas a condiciones pre existentes. Determina si las reclamaciones sometidas están sujetas a la coordinación de beneficios de otras coberturas de seguro, de ser así, procesa la reclamación de acuerdo a las políticas de  coordinación de beneficios.
  • Requiere información adicional, tal como registros médicos, o consulta con el personal médico si es necesario, para procesar la reclamación adecuadamente.
  • Se asegura de que el monto facturado por el proveedor, si no está en la red, está dentro de los parámetros de UCR (Usual, razonable y acostumbrado) para ambos procedimientos y cobros cargos del médico correspondientes a ese país o región.
  • Verifica el tipo de moneda utilizada en la facturación, revisa la tasa de conversión de la moneda y el monto total del recibo o factura para asegurar que el monto total fue incluido, y no un valor descontado.  Aplica los descuentos y/o deducibles/co-seguro, si es aplicable, antes del procesamiento.
  • Revisa las reclamaciones, éstas, dependiendo del procedimiento pueden requerir pago del Asistente del Cirujano y el Anestesiólogo por un 20-30% de los honorarios del cirujano.
  • Verifica que las facturas de la farmacia son específicamente por medicamentos indicados para la condición de la reclamación en particular y de acuerdo a las condiciones de la póliza..
  • Investiga cualquier factura/recibo sometido sin el nombre del proveedor.
  • Se asegura que las facturas/recibos sometidos al United Health Care no estén duplicados y procesados por Bupa.
  • Procesa los pagos a terceros si el paciente fallece y el beneficiario aparece designado en la póliza.
  • Aprueba y procesa el pago y envía cartas de Explicación de Beneficios (EOB) para cualquier reclamación declinada o artículos que requieran clarificación.
  • Obtiene aprobación de Decisión Administrativa para todas las reclamaciones aprobadas para pago por parte del Equipo de Servicio Médico fuera del alcance de los beneficios de la póliza y sus limitaciones.
  • Realiza otras tareas según le sean asignadas.

The Ideal Candidate

  • Office intermedio (Excel, Word).
  • Inglés básico.

Bupa

This website is using cookies to improve your browsing experience. If you navigate to another page without changing the settings below you consent to this. Read more about cookies.